Özel Sağlık Sigortası Uyuşmazlıkları: Provizyon Reddi ve İstisnalar

Özel sağlık sigortası, poliçede belirtilen teminatlar dâhilinde tedavi giderlerini karşılayan ihtiyari bir sigortadır. Hastane provizyonunun reddedilmesi veya fatura sonrası ödeme yapılmaması, sigortalıların en sık yaşadığı sorunlardandır.

Sık Görülen Uyuşmazlıklar

• Önceden var olan hastalık gerekçesiyle ödeme reddi,
• Tedavinin poliçe teminatı dışında kaldığı iddiası,
• Anlaşmalı olmayan kurumda yapılan tedavide eksik ödeme,
• Poliçenin yenilenmemesi veya yenilemede yeni istisnalar eklenmesi,
• Tamamlayıcı sağlık sigortasında fark ücreti uyuşmazlıkları.

Önceden Var Olan Hastalık

Sigorta şirketleri, poliçe başlangıcından önce mevcut olan rahatsızlıkları kural olarak teminat dışında tutar. Ancak:

• Sigortalının bu hastalığı bildiği veya bilmesi gerektiği,
• Poliçe öncesi teşhis veya tedavi aldığı

sigorta şirketince ispat edilmelidir. Belirti göstermeyen, teşhis konulmamış rahatsızlıklar nedeniyle yapılan retler itiraz konusu yapılabilir.

Yenileme Garantisi

Bazı poliçelerde belirli bir süre kesintisiz yenilendikten sonra yenileme garantisi tanınır. Yenileme garantisi kazanan sigortalının poliçesi, kural olarak yeni istisna eklenmeden yenilenmelidir. Garanti şartlarının poliçede nasıl düzenlendiği önemlidir.

Ne Yapmalısınız?

1. Ret gerekçesini yazılı olarak isteyin,
2. Poliçe, özel şartlar, sağlık beyan formu ve tıbbi kayıtları toplayın,
3. Sigorta şirketine yazılı itiraz edin,
4. Sonuç alınamazsa Sigorta Tahkim Komisyonu veya mahkeme yoluna başvurun.

Bireysel sağlık sigortaları tüketici işlemi niteliğinde olduğundan, uyuşmazlığın değerine göre tüketici hakem heyeti veya tüketici mahkemesi de gündeme gelebilir.

Acil Durumlar

Acil tedavi gerektiren durumlarda provizyon reddi tedavinin gecikmesine yol açmamalıdır. Tedavi giderlerinin faturaları saklanarak sonradan sigorta şirketinden talep edilebilir.

Sık Sorulan Sorular

Provizyon reddedildi, ne yapmalıyım?

Ret gerekçesini yazılı isteyin, tedaviyi yaptırıp faturaları saklayın ve şirkete itiraz edin.

Yenileme garantisi ne işe yarar?

Yenileme garantisi kazanan poliçe, kural olarak yeni istisna eklenmeden yenilenir.

Sağlık sigortası uyuşmazlığı nereye götürülür?

Sigorta Tahkim Komisyonu, tüketici hakem heyeti veya tüketici mahkemesine başvurulabilir.

Doğumsal hastalıklar teminat dışında mı?

Poliçe şartlarına bağlıdır; özel şartların dikkatle incelenmesi gerekir.

Çerkezköy, Kapaklı, Çorlu ve Tekirdağ’da trafik kazası ve sigorta uyuşmazlıklarınızda sigorta şirketine başvurudan tahkim ve dava aşamasına kadar destek için sigorta hukuku sayfamızı inceleyebilir, bize ulaşabilirsiniz.